فرم تشکیل پرونده

نام*

نام خانوادگی*

جنسیت*

آقا

خانم

تاریخ تولد*

کد ملی*

میزان تحصیلات

موبایل*

آدرس

پیج اینستاگرام (اختیاری جهت تخفیف)

سوابق بیماری و مصرف دارویی

سابقه تزریق ژل

سابقه پیوند اعضای بدن

سولاریوم طی ماه های گذشته

چربی خون و کلسترول

بیماری نقص ایمنی و مصرف کورتون

بیماری های اعصاب و روان

سابقه تزریق بوتاکس

حساسیت فصلی و غذایی

حساسیت به نور آفتاب

جوش صورت

ایمپلنت های استخوانی

حساسیت به سویا

حساسیت دارویی

سابقه تزریق چربی

دیابت

اختلال انعقاد خونی

تبخال مکرر

ایمپلنت های دندانی

فشار خون

بیماری کبدی

ریزش موی سر

مصرف راکتون (افراد با سابقه جوش صورت یا درمان جوش صورت)

بیماری قلبی

میگرن

تشنج

افسردگی

مزوتراپی

ام اس

وسواس

پی آر پی

توضیحات تکمیلی پزشک و برنامه ریزی مسیر درمان

پر کردن این فرم به منزله تشکیل پرونده و قبول شرایط و قوانین کلینیک دکتر پاکدل میباشد*

موافقم

ارسال

این قسمت نباید خالی رها شود.

رفنن به صفحه ی اصلی